임금 지급 요청서
수신: [사업주 이름·주소]
발신: [근로자 이름·주소]
근로기간: [입사일~퇴직일]
약정 임금 및 지급일: [내용]
체불 항목·대상기간·금액: [항목별 작성]
이미 받은 금액: [내용]
미지급 원금 합계: [내용]
요청사항: 위 내역의 확인과 [날짜]까지 지급을 요청합니다. 이견이 있으면 산정내역을 회신해 주세요.
증빙: [계약·명세서·통장·근무기록]
작성일: [날짜]
발신인: [서명]